Бесплодие мужское
Расстройства мужской репродуктивной системы встречается так же часто, как и женское бесплодие. Диагноз бесплодие устанавливается после года безуспешных попыток зачать ребенка, обследование на предмет бесплодия должны одновременно проходить оба партнера.

Причины мужского бесплодия:



  • аномалии развития половых органов;
  • травмы;
  • гормональные расстройства;
  • нарушения сексуального характера;
  • факторы, влияющие на качество и количество вырабатываемой спермы (сахарный диабет, гипертония, новообразования, водянка яичка, радиационное облучение, интоксикация, химиотерапия и др.).


Диагностика бесплодия у мужчин включает следующие этапы:



  • сбор анамнеза и жалоб;
  • общий осмотр;
  • пальцевое ректальное исследование простаты;
  • УЗИ половых органов;
  • спермограмма (анализ эякулята);
  • лабораторные исследования крови и мочи (на инфекции, уровень сахара, гормоны);
  • генетическое обследование.


Проявления



Олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром) – это сложный комплекс изменений в качестве спермы мужчины, при котором снижается вероятность наступления беременности или развивается бесплодие. Если у мужчины выраженный ОАТ-синдром, даже полностью здоровая партнерша не сможет забеременеть.

В основе ОАТ-синдрома лежит три различных, но связанных между собой изменения в спермограмме:

  • Олигозооспермия – снижение концентрации сперматозоидов менее 15 млн/мл.
  • Астенозооспермия – снижение подвижности сперматозоидов, менее 32% прогрессивно подвижных (PR по критериям ВОЗ 2010 или категории A+B по предыдущим нормам ВОЗ) или с общей подвижностью ниже 40%.
  • Тератозооспермия – повышение концентрации сперматозоидов с измененной морфологией выше 4%. Оценка морфологии должна выполняться по строгим критериям Крюгера.


Причиной ОАТ-синдрома могут становиться различные заболевания или состояния:

  • Варикоцеле - в основе которого лежит варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения в мошонке, которое приводит к застою венозной крови, перегреванию яичек, нарушению питания органов мошонки, развитию оксидативного стресса, что может серьезно сказаться на процессе развития и созревания сперматозоидов.
  • Нарушения гормонального фона. Чаще всего гормональные нарушения у мужчин проявляются в виде гипогонадизма (снижение уровня тестостерона). Причины его могут быть различными, начиная от физиологического возрастного снижения и до гипогонадизма вследствие повреждения ткани яичка в результате травмы или воспаления (например, ИППП или эпидпаротит).При этом изменения уровня эстрогенов и пролактина также могут быть причиной развития ОАТ-синдрома.
  • Инфекции, в том числе половые. Основной механизм воздействия инфекций на сперматогенез заключается в повреждении или нарушении работы клеток, участвующих в развитии и созревании сперматозоидов. Вызывая воспаление, бактерии или вирусы разрушают клетки яичек и/или их придатков, что приводит к неправильному развитию сперматозоидов, а воспаление в предстательной железе (простатит) и семенных пузырьках (везикулит) – к нарушению состава спермы, из-за чего снижается подвижность сперматозоидов, также есть влияние на степень фрагментации ДНК сперматозоидов.
  • Генетические мутации. Чаще всего мы встречаемся с микроделециями AZF локуса короткого плеча Y-хромосомы, мутациями гена муковисцидоза CFTR, реже – с изменениями кариотипа. В зависимости от выраженности и вида мутаций мы можем наблюдать у мужчины ОАТ-синдром или как крайнюю степень – азооспермию (отсутствие сперматозоидов в эякуляте).
  • Другие причины:
    • Эндокринные нарушения: гипотиреоз, сахарный диабет.
    • Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических препаратов.
    • Профессиональные вредности, неблагоприятная экологическая обстановка, а также прием некоторых токсических лекарств: от антибиотиков до химиотерапии.
    • Хронические заболевания, стресс и многие другие факторы.


К сожалению, примерно в 30% случаев причину олигоастенотератозооспермии установить не удается.

Диагноз ОАТ-синдром установить не сложно, его ключевые признаки легко выявляются эмбриологом при проведении спермограммы. Основой диагностики являются правильная подготовка к сдаче спермограммы и качественная андрологическая лаборатория – как в нашей клинике.

Выявление же причин ОАТ-синдрома – процесс более сложный, зачастую длительный и многоступенчатый, поэтому на данном этапе необходимо обратиться к врачу урологу-андрологу, который составит план обследования, правильно оценит его результаты, что позволит назначить эффективное лечение.

Лечение ОАТ-синдрома

В лечении олигоастенотератозооспермии, как и в лечении большинства причин мужского бесплодия, существует несколько основных направлений.

В первую очередь необходимо устранить основное заболевание, которое привело к развитию олигоастенотератозооспермии. Назначают операция при варикоцеле, антибактериальную и противовоспалительную терапию – при простатите, антиоксиданты – при повреждении ДНК и тому подобное. Необходимо прекратить воздействие вредных факторов на сперматозоиды (чаще всего – бросить курить), оптимизировать образ жизни, в том числе половой.

При недостаточной эффективности, а также в случаях, когда бесплодие связано с эндокринными нарушениями, применяется стимуляция сперматогенеза с помощью гормональных препаратов. В целом, это те же препараты, которые используют гинекологи-репродуктологи при стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО. Назначая их по специальной схеме, можно добиться значительного улучшения качества спермы. Схемы гормональной терапии довольно сложные, всегда подбираются индивидуально, и назначить их могут только андрологи с большим опытом работы.

Вспомогательные репродуктивные технологии при ОАТ-синдроме могут применяться как в случае неэффективного консервативного лечения, так и в случае, когда мужчина по каким-либо причинам не может или не хочет получать терапевтическое лечение. В таком случае даже при значительно выраженном ОАТ-синдроме возможно проведение ЭКО с ІCSІ или ЭКО с ІCSІ+PІCSІ, однако стоит отметить, что эффективность ЭКО с предварительной терапевтической подготовкой мужчины намного эффективнее, чем без нее.

Азооспермия

Азооспермия – самая тяжелая форма мужского бесплодия, которая характеризуется полным отсутствием сперматозоидов в эякуляте. Встречается данный диагноз в 10-15% обращений, связанных с мужским бесплодием. Существуют методики и терапевтического, и хирургического, и экстракорпорального лечения азооспермии, все они широко применяются в нашей клинике. К сожалению, при всех достижениях медицины остаются случаи, когда рождение генетически родного ребенка пока невозможно.

Виды азооспермии и их причины

Азооспермия бывает двух видов. Секреторная (или необструктивная) и экскреторная (или обструктивная). На практике чаще всего употребляются термины секреторная и обструктивная азооспермия, которые точнее и удобнее объясняют суть заболевания.

Обструктивная азооспермия

Анализы при обструктивной азооспермии показывают, что сперматозоиды в яичках вырабатываются, но из-за непроходимости (обструкции) семявыносящих путей в сперму не попадают.

Возможные причины:

  • Врожденное отсутствие или недоразвитие семявыносящих протоков.
  • Перенесенное в придатках яичек или в других половых железах воспаление.
  • Травмы семявыносящего протока, включая осложнения после операции в области малого таза.
  • Вазэктомия – хирургическая стерилизация.


Обструктивный тип встречается в 25-30% случаев.

Секреторная азооспермия

Необструктивная азооспермия у мужчин – более сложное и тяжелое состояние. При секреторной форме отмечаются нарушения сперматогенеза или полная его остановка, которые могут развиваться на разных стадиях развития сперматозоида. И именно от вида нарушения и того, на какой стадии оно произошло, будут зависеть перспективы лечения азооспермии.

Возможные причины:

  • Нарушение гормонального фона, чаще всего – снижение уровня тестостерона.
  • Воздействие вредных факторов: вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение, наркотики) либо окружающей среды (экологическая обстановка, профессиональные вредности).
  • Прием некоторых лекарственных препаратов (антибактериальные, противоопухолевые средства, гормональные).
  • Сахарный диабет.
  • Крипторхизм (неопущение яичек).
  • Длительное повышение температуры тела по причине заболеваний или при нахождении мужчины в жарком климате.
  • Наследственные заболевания.


Секреторный тип встречается в 70-80% случаев азооспермии.

Несмотря на то, что принципиально азооспермия бывает двух видов, очень часто мы наблюдаем сочетание секреторного и обструктивного типа.

Наиболее частой является ситуация, когда первичной причиной является обструкция, однако с течением времени на ее фоне развивается нарушение секреции. Например, при проведении добровольной хирургической стерилизации сразу после операции развивается обструктивная азооспермия, но в среднем через 5 лет в связи с тем, что сперматозоиды не выходят наружу, нарушается и их выработка, что характерно для секреторной азооспермии. Поэтому одного только восстановления проходимости семявыносящего протока уже недостаточно для лечения бесплодия.

Транзиторная азооспермия

Это ситуация, при которой азооспермия наблюдается только в некоторых исследованиях спермы, в других же сперматозоиды присутствуют, хоть и в недостаточном количестве. Причины данного состояния могут носить как секреторный, так и обструктивный характер, а пациенты с транзиторной азооспермией требуют особой тактики на этапах лечения и ведения в протоколах ЭКО.

Временная азооспермия

Временная или транзиторная форма подразумевает, что сперматозоиды отсутствуют в эякуляте на протяжении определенного периода времени, но не постоянно. Процесс созревания гаметы длительный – около 2 месяцев, поэтому отсутствие сперматозоидов при одном анализе не позволяет поставить диагноз: спермограмму нужно сдать как минимум дважды.

Если устранить причины нарушения, процесс образования сперматозоидов восстанавливается. Среди вероятных причин заболевания:

  • Психоэмоциональные перегрузки.
  • Восстановление после тяжелого заболевания.
  • Прием стероидов или других лекарственных препаратов.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Большое число эякуляций в короткий период.


Диагностика

Установить диагноз азооспермия несложно. Как и в случае с другими патоспермиями, для этого необходимо выполнить спермограмму дважды с интервалом в 2-3 недели. Сложнее определить вид азооспермии, ее причину.

Комплекс обследований при азооспермии подбирается урологом-андрологом на приеме для каждого пациента индивидуально с учетом многих факторов, а основными исследованиями являются:

  • Ультразвуковые: трансректальное УЗИ простаты (ТРУЗИ), УЗИ органов мошонки с допплерометрией.
  • Генетические: определение кариотипа, исследование микроделеций AZF локуса Y хромосомы, мутация гена муковисцидоза (CFTR).
  • Гормональные: половые гормоны и маркеры тестикулярного резерва.
  • Исследование мочи после эякуляции.
  • Биохимический анализ спермы.


В ряде случаев для выявления причин азооспермии показано выполнение биопсии яичка, которую обязательно необходимо сочетать с экстракцией сперматозоидов из ткани яичек (TESE) и последующей криоконсервацией сперматозоидов при их обнаружении. Это позволит в одной операции объединить и диагностическую, и лечебную манипуляцию, а замороженные сперматозоиды могут быть в дальнейшем использованы в протоколах ЭКО  с ІCSІ.

Лечение азооспермии

В большинстве случаев азооспермия излечима, но процесс терапии сложный и может включать в себя методы терапевтического, хирургического, гормонального и экстракорпорального лечения. Учитывая множество возможных причин, каждому мужчине в его ситуации необходимо подобрать метод, как вылечить азооспермию.

К сожалению, при азооспермии добиться наступления естественной беременности удается редко в связи с тем, что данное состояние изначально является тяжелым заболеванием, и все же существует ряд причин, при ликвидации которых Вы сможете стать родителями естественным путем.

К счастью, при азооспермии существует не так много состояний, при которых зачатие невозможно даже с применением современных вспомогательных репродуктивных технологий. К таким состояниям относятся:

  • Отсутствие яичек
  • Выявленное при биопсии яичка полное отсутствие герминативного эпителия или блок созревания сперматозоидов ранее стадии продолговатых сперматид.
  • Ацефалия сперматозоидов.
  • Цилиарная дискинезия, аномалии базальных телец, отсутствие митохондрий в жгутике сперматозоидов.


Во всех других случаях в руках профессионального андролога и команды эмбриологов возможно наступление беременности с применением методик вспомогательных репродуктивных технологий. В большинстве случаев комплексная диагностика в сочетании с терапевтической подготовкой дают возможность получить качественные сперматозоиды с помощью TESA, TESE или Micro-TESE в количестве достаточном для проведения ЭКО с ІCSІ.