Вузловий зоб
Вузловий зоб - збірне клінічне поняття, що об'єднує різні за своїми морфологічними властивостями утворення в щитовидній залозі (ЩЗ), які відрізняються від решти тканин ЩЗ.

Вузловий зоб - дуже поширене захворювання. Виявляють вузли в ЩЗ у 50-60% населення. У переважній більшості випадків вузловий зоб не має ніяких симптомів і в більш ніж 90% випадків - це доброякісне захворювання.

Патологічне значення вузлового зоба зводиться до наступного:

  1. Відносно невеликий ризик того, що вузлове утворення є злоякісною пухлиною ЩЗ;
  2. Відносно невеликий ризик значного збільшення ЩЗ зі здавленням оточуючих органів і / або формуванням косметичного дефекту;
  3. Ризик розвитку підвищеної функції ЩЗ - тиреотоксикозу, як правило, в літньому віці.



Діагностика вузлового зоба



При пальпації  вузловий зоб виявляють нечасто. Якщо вузол маленький, м'який, або ж у людини коротка шия або низько розташована ЩЗ, то лікар такий вузол в більшості випадків не пропальпує.

Найціннішу роль в обстеженні щитовидної залози грає УЗД. Сучасні УЗ-апарати дають можливість оцінити не тільки розміри, структуру як самої ЩЗ, так і вузлів, а й за допомогою додаткових опцій (кольорове картування (дослідження судинного малюнка), еластографії (визначення щільності / жорсткості вузла)) допомагають відсортувати вузли, які підлягають проведенню тонкоголкової біопсії (ТАБ).

Зазвичай вузли до 1 см без УЗ-ознак злоякісності не мають великого клінічного значення.

Винятком є ​​наявність ознак або факторів ризику, характерних для злоякісних вузлів:

  • наявність збільшених регіонарних (шийних) лімфовузлів;
  • опромінення голови і шиї в анамнезі;
  • сімейний анамнез раку щитовидної залози;
  • параліч голосових зв'язок;
  • вузлові утворення ЩЗ, випадково виявлені при позитронно-емісійній томографії (ПЕТ);
  • пацієнти молодше 20 років і особи чоловічої статі;
  • пацієнти, яким на момент аварії на ЧАЕС було 0-14 років.


При виявленні вузлового зобу обов'язково визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ). Цей гормон виробляє ендокринна залоза - гіпофіз. За допомогою ТТГ контролюється вироблення гормонів ЩЗ. Це дуже чутливий маркер. Якщо рівень ТТГ підвищений, то функція ЩЗ порушена. У таких ситуаціях необхідно визначити рівень гормону, який виробляє сама ЩЗ - тироксину (Т4 вільного), антитіл до тиреопероксидази (АТПО) і / або антитіл до тиреоглобуліну (АТТГ).

АТПО і АТТГ - це маркери одного з поширених захворювань ЩЗ, аутоімунного тиреоїдиту (АІТ). АІТ найчастіше призводить до порушення функції ЩЗ. Якщо ТТГ виявиться зниженим, то додатково знадобиться визначення Т4 вільного, Т3 вільного (трийодтироніну), АТПО і антитіл до рецепторів ТТГ (АТрТТГ). При виявленні зниженого ТТГ, який свідчить про підвищену функції ЩЗ, як правило, потрібне проведення тиреосцинтіграфіі.

Тиреосцинтіграфія - це дослідження ЩЗ з радіоактивним технецієм або йодом. ЩЗ захоплює технецій, але не включає його в синтез гормонів. Ті ділянки ЩЗ, які активно функціонують (вузли або вся ЩЗ) будуть активно захоплювати технецій і, відповідно, більш активно випромінювати радіацію. Це випромінювання фіксується на чутливій плівці. Порівнявши з УЗ локалізацією вузлів, можна зробити висновок про причини тиреотоксикозу.

«Гарячі» вузли (активно накопичують технецій) по результатах тиреосцинтіографіі мають вкрай низький ризик злоякісності і не підлягають проведенню ТАБ. При наявності тиреотоксикозу внаслідок вузлового токсичного зобу, як правило, потрібно призначення тиреостатиків - препаратів для придушення функції ЩЗ. У певних ситуаціях такий зоб підлягає надалі хірургічного лікування.

З інших лабораторних обстежень лікар може порекомендувати здати аналіз крові на кальцитонін - онкомаркер медулярного раку щитовидної залози. Тиреоглобулін (ТГ) і АТТГ є онкомаркеров тільки в разі, коли видалили всю ЩЗ з приводу високодиференційованих видів раку: папілярного і фолікулярного. ТГ синтезують як нормальні клітини ЩЗ, так і фолікулярної / папілярної карциноми. Підвищення ТГ зустрічається при цілому ряді доброякісних захворювань ЩЗ.

Так само лікар може направити на аналіз крові на кальцій іонізований. Дослідження цього показника допомагає виключити захворювання поруч розташованих зі ЩЗ паращитовидних залоз.

Тонкоголкова біопсія (ТАБ)



Якщо виявлений вузол / вузли більше 1 см, має певні підозрілі УЗ-ознаки злоякісності і / або ж швидке зростання в динаміці спостереження, то такі вузли підлягають ТАБ.

ТАБ ЩЗ є основним методом диференційної діагностики доброякісних і злоякісних уражень ЩЗ. За даними численних досліджень чутливість і специфічність ТАБ у виявленні раку ЩЗ досягає 98-100%. Обов'язково проводиться під ультразвуковим контролем кваліфікованим лікарем.

Показання для проведення ТАБ:

  • вузлові утворення ЩЗ дорівнюють або перевищують 1 см в діаметрі (в деяких випадках - більше 1,5 см);
  • вузлові утворення менше 1 см, якщо є УЗ-підозрілі ознаки, або у пацієнта є фактори ризику недоброякісності вузла.


Збільшення розмірів доброякісного вузлового утворення саме по собі в більшості випадків не є показанням для повторної ТАБ. Але може знадобитися в разі зміни УЗ-картини вузла в динаміці. При отриманні доброякісного цитологічного висновку з вузла з явними підозрілими ультразвуковими ознаками - ТАБ необхідно повторити найближчим часом.

Кісти незалежно від розмірів не вимагають діагностичного проведення ТАБ. ТАБ може бути виконана з лікувальною метою видалення рідини і введення чистого спирту (склеротерапії) для ліквідації косметичного дефекту або синдрому здавлення навколишніх органів.

ТАБ - це безпечне і інформативне дослідження. На сьогоднішній день - це єдиний безопераційний метод, що дозволяє розібратися в морфологічних властивостях вузла. Звичайно, ТАБ неприємне дослідження, оскільки пацієнту проводиться прокол шиї за допомогою шприца з голкою. Після проколу якийсь час може турбувати локальний біль.

Іноді результати ТАБ можуть виявитися неінформативними, тобто набрано недостатньо клітинного матеріалу, щоб зробити висновок про характер вузла. На жаль, це трапляється навіть у дуже досвідчених лікарів, які проводять ТАБ. Причини бувають різні: надто багато рідини в вузлі, дуже маленький вузол, особливості розташування вузла і будови шиї у пацієнта і т.д. У таких ситуаціях потрібно повторне проведення ТАБ.

Після ТАБ клітинний матеріал переноситься на предметне скло, забарвлюється спеціальними барвниками і оцінюється лікарем-цитологом. Лікар може видати кілька варіантів заключень з цитологічним діагнозом, які допомагають клініцисту поставити клінічний діагноз і визначити оптимальну лікувальну тактику щодо кожного конкретного хворого.

Лікування вузлового зоба



У деяких ситуаціях пацієнтові з доброякісним вузловим зобом може знадобитися хірургічне лікування:

  • вузловий зоб великих розмірів, що здавлює сусідні органи і / або викликає косметичний дефект.
  • вузловий токсичний зоб, тобто з підвищеною функцією ЩЗ.


В Україні все ширше стала застосовуватися терапія радіоактивним йодом. Терапія радіоактивним йодом є альтернативним методом при наявності показань до оперативного лікування при доброякісних утвореннях ЩЗ, верифікованих за даними ТАБ, при високому операційному ризику. При вузловому токсичному зобі терапія радіоактивним йодом є методом вибору.

Лікування високими дозами тиреоїдних гормонів (L-тироксином, Еутіроксом) при вузловому зобі не показано, тому що воно неефективне і пов'язане з високим ризиком побічних ефектів. Застосовується тільки в деяких випадках, наприклад, якщо паралельно збільшена і сама ЩЗ.

Відповідно до сучасних рекомендацій в йододефіцитних регіонах (практично всі регіони України в тій чи іншій мірі дефіцитні по йоду) при наявності дрібних вузлових утворень до 1 см показано застосування препаратів калію йодиду.

Різні види малоінвазивного лікування (черезшкірна склеротерапія етанолом, лазерна деструкція та ін.) є предметом подальшого вивчення. В окремих випадках можуть розглядатися як альтернатива хірургічному лікуванню виключно при доброякісних утвореннях ЩЗ за даними ТАБ.

Пацієнти з доброякісними утвореннями за результатами ТАБ підлягають спостереженню. Динамічне спостереження полягає в періодичному 1 раз в 6-12-24 міс. УЗД щитовидної залози та визначенні рівня ТТГ.

Пацієнти з утвореннями ЩЗ менше 1 см так само підлягають динамічному спостереженню з періодичним УЗД ЩЗ 1 раз в 6-12 місяців. При збільшенні утворення більше 1 см або появу підозрілих ознак - показано ТАБ.

Таким чином, висококваліфіковані фахівці МЦ «Клініка репродуктивної медицини доктора Айзятуловой» дотримуються чітких сучасних алгоритмів дій при виявленні вузлового зоба.